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山東嶧化集團金鄉(xiāng)尿素廠尿素車間五樓氨冷凝器的下液管至緩沖槽之間的法蘭短管（Φ108*4，短管長度為110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日兩次出現(xiàn)漏點，發(fā)生泄漏，均組織人員進行了“注膠堵漏”處理。9月13日，發(fā)現(xiàn)該漏點又發(fā)生泄漏，經(jīng)反復研究，于 9月15日7點多鐘開始實施堵漏，由于現(xiàn)場液氨泄漏較重，搶修人員均帶濾毒罐式防毒面具，穿皮衩褲、橡膠靴、雨衣。9時許，發(fā)生液氨泄漏。作業(yè)現(xiàn)場五人徐新立、李志奎、張建國、李忠良、張福全被緊急送往金鄉(xiāng)縣第一人民醫(yī)院。徐新立、李志奎、張建國當日經(jīng)搶救無效死亡。9月18日，李忠良搶救無效死亡。10月12日，張福全搶救無效死亡。現(xiàn)場5人全部死亡。

山東嶧山化工集團有限公司于1999年1月租賃經(jīng)營原金鄉(xiāng)化工股份有限公司，租賃后稱：山東嶧山化工集團金鄉(xiāng)尿素廠。由于該企業(yè)為租賃其他企業(yè)的設備，租賃后不能及時更新陳舊設備，造成該企業(yè)尿素車間氨冷凝器下液管嚴重腐蝕，管壁減薄形成漏點，在進行“注膠堵漏”時，管道斷裂，液氨泄漏，是造成這次重大事故發(fā)生的直接原因。